様式第５号(第１８条関係)
新見市立中央図書館施設使用許可申請書
　　　　　 
　　　新見市教育委員会　様　　　　　
　　　　　　　　　申請日：　　　　年　　月　　日
　
新見市立中央図書館条例第７条第２項の規定により、次のとおり施設の使用を申し込みます。	住所	〒	
	団体名	　	TEL(　　　　 )
FAX(　　　　 )	
	代表者名	　	TEL(　　　　 )
FAX(　　　　 )	
	申請者名		TEL(　　　　 )
FAX(　　　　 )	
　
※　連日使用の場合には、１日ごとに申込書を提出してください。
使用施設	会議室　・　和　室　・　市民学習室	

使用日時	年　　月　　日(　)

使用時間　　時　　分～　　時　　分	
	連続使用　　　当申込書は

［　］日間　【　／　】枚目／枚の内	
行事名称		
行事内容		
		
参加者数		

使用予定
設備・器具		

		
		
　	
	
※受付処理欄
受付番号【　　　　　　　　】
受付処理日【　　　／　　　／　　　】